フォーシーズンズ美容皮膚科クリニック 東京竹芝院
予約・相談

お返事に2～3営業日要する場合がございます。あらかじめご了承下さいませ。
お急ぎの方は、本フォームにてメール送信の上、お電話での問い合わせをお願い致します。

当院でのすべての診療のお申し込みにおいて、未成年の方は、親権者（両親のうちいずれか、または、法的な親権者）の同意書が必要です。
●15歳未満の方は、親権者の方の同伴と同意書が必要です。
●未成年の方は、親権者の方の同意書と電話での確認が必要です（既婚者を除く）。

●未成年の方の場合は、その行為の責任は親権者のものとなります。
そのため親権者が承諾したことを示す、親権者名義の同意書が必要になります。

当院指定の同意書に必要事項をご記入いただき、ご来院の際にご持参ください。
（無料カウンセリングのみをご希望の場合は同意書は不要ですが、診療も予定されている場合は、カウンセリング時にご持参いただいておくのが理想です。）
診療当日までにご提出ください。

同意書は1診療あたり1枚必要です。
複数の診療を受ける場合は、診療の数だけ同意書をご用意ください。

同意書はHPよりダウンロードをお願い致します。