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鼻中隔延長術で理想通りのラインにするための注意点

解説みずほクリニック

鼻中隔延長は将来的に鼻先が曲がるのではと、ご心配をされる方をよく見かけます。それゆえに、鼻先を前方ないしは下方に出す方法として、鼻尖耳介軟骨移植を希望される方の割合が増えつつあります。どうもこの点、他院での手術で鼻先が曲がるケースが数多く認められ、そのため肋軟骨移植を推奨しているようです。しかし、肋軟骨移植を行うのは体に大きな傷跡が残る点や追加費用がかなりかかる点、全身麻酔か少なくとも静脈麻酔が必要とされ、やや大がかりな手術となることなどを考慮するとあまりにやり過ぎ感があろうかとも思います。これは、何も医師側だけが感じていることではなく、患者様側でもそのような印象を受ける方が多いとカウンセリングでお伺いして分かります。そこまでしなくても、耳介軟骨移植を用いた従来の鼻中隔延長手術でご満足度の高い結果を得ることは十分可能です。ただし、何度（3回以上など）も鼻先の手術を繰り返し行った結果、鼻先の皮膚と皮下組織が瘢痕でカチカチに固まってしまったような特殊例に限定して、肋軟骨移植を使って修正を行うという場合には私も意味があると思いますが、かなりの希なケースであると言えるでしょう。ところで、そもそもなぜ鼻中隔延長術で鼻先が曲がるということが起こりうるのでしょうか？その原因として考えられることとして、 1．延長距離を無理に長く伸ばしすぎ 2. 皮下の剥離範囲が狭過ぎる 3．血腫 4．感染などが考えられます。 1について皮膚の伸展性・可動性も考慮する必要がありますが、延長距離を定規で測って、最大7mm程度に限定すれば倒れることはまずないと言っていいでしょう。8mmを越えてもいけるかもしれませんが、倒れるリスクはある程度出てきます。比較的鼻の大きな方で、皮膚の柔らかい方であれば8mm以上も十分可能なケースもあります。しかし、鼻先を前方ないし前下方に伸ばしたいという希望の方の場合、鼻が通常サイズよりもむしろ小さい方のほうが多いので、7mm以内ということを出来るだけ守るよう心がけています。２について鼻中隔延長は基本的に鼻柱部の切開ありのオープン法で行うのが基本ですが、鼻の穴の鼻粘膜の切開のみで行うクローズアプローチであれば剥離範囲が大きくとれないため、あまり延長距離を長く取ると移植軟骨が倒れるリスクは当然出てきます。（クローズアプローチは術野の展開が悪く視野の確保が難しいため、あまり思いきって広い範囲は剥離出来ない。）オープンアプローチの場合、十分に余裕をもって広い範囲を剥離することで鼻先付近の皮膚に十分な可動性を与えることで、傷を縫合で閉じる際に移植片に過度な力が掛からないように配慮することが出来ます。 3についてところで、前述しました剥離範囲を広く取ると鼻先の形状を変える自由度が増す反面、術後に出血が生じて血が皮下にたまる血腫というトラブルが発生するリスクが増してきます。この血腫が厄介で、シコリになってふくらんで見えたり、血腫が瘢痕収縮を起こして皮膚面にくぼみが生じたり鼻先が曲がったりする原因となります。当院ではこれまでに、鼻中隔延長術ではありませんが鼻尖耳介軟骨移植を行った症例で1例のみ経験しています。このようなことは本来決して起きてはなりませんので、その予防策として止血を十分確実に行うことも重要ですが、最近はさらなる対策として生体ノリ（フィブリン糊）を閉創作業を始める前に皮下に撒いてから傷を閉じるという工夫も行っています。さらにこの生体ノリを使うメリットとしては、こちらが意図する形に鼻先の形状を固定する上でも使わない場合に比べて形が決まりやすい（まとまりやすい）という点が上げられます。イメージとしては、鼻先の皮膚の形状をテーピングとギプスで外側から「外固定」しつつ、皮下においてもノリを使うことで内側からも狙った形状を確実にキープできる「内固定」のような感じです。 4について感染については、耳介軟骨など自身の生体材料を使う分にはまず起こり得ないトラブルですが、合わせてプロテーゼなどの人工物を骨膜下に挿入する手技を行った場合には絶対に起こらないとは言えません。感染に伴い炎症が発生すれば、当然皮下組織の拘縮などにより鼻先が曲がるというトラブルが予想されます。しかし、抗生物質を閉創前に皮下に注入したり、術後の経口抗生剤の使用などによってほぼ0％に近い確率までこのリスクを軽減出来ると考えています。体の他の部位と異なり、顔面は非常に血流の豊富な部位のため人工物がシリコンの場合、ほとんど感染は生じ得ないと言ってよいと思います。以上をふまえ、鼻中隔延長手術において熟練した美容外科医が十分に注意深く行う限りは鼻先が曲がるリスクは実際には極端に低いと言ってよいと思います。